Seguros de salud: problemas habituales con las coberturas

Imagen de Fernando Sanahuja
fonendo sobre documento cuestionario con letras en rojo

Los seguros de salud o los definidos por la Ley de Contrato de Seguros como Seguros de enfermedad son aquéllos que cubren las intervenciones médico-sanitarias del asegurado cuando éste tiene una enfermedad o requiere un tratamiento médico, a abonar por la Aseguradora en los términos suscritos en el contrato.

 A nivel de regulación legal podemos observar que se encuentran definidios en los Arts. 80 y ss. de la Ley Contrato de Seguros:

Artículo 80: El contrato de seguro sobre las personas comprende todos los riesgos que puedan afectar a la existencia, integridad corporal o salud del asegurado.

Seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria

Artículo 105: Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan.

Artículo 106: Los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria quedarán sometidos a las normas contenidas en la sección anterior en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros.

Este tipo de seguros, al igual que los seguros de vida, están dando muchos problemas pues su comercialización ha sido y sigue siendo muy deficiente, siendo otra de las ramas de las malas prácticas bancarias y/o aseguradoras; me explico.

Al igual que con otros muchos productos, las Aseguradoras/Entidades Bancarias colocan y/o venden dichas pólizas de salud a colectivos sin hacer firmar (muy habitualmente) cuestionario de salud alguno al aspirante a asegurado con el ánimo de generar negocio en dicho Sector y los problemas vienen cuando el asegurado requiere de los servicios médicos/quirúrgicos suscritos en dicho seguro y la Aseguradora rechaza la cobertura por “falta de declaración de patologías previas”.

Es decir, como hemos expuesto en múltiples Posts, alegan nuevamente los Arts. 10.3 y 89 de la Ley de Contrato de Seguro, sobre la inexistencia de cobertura del siniestro cuando existe “dolo o culpa grave” del asegurado al no declarar en cuestionario de salud patologías o enfermedades previas preguntadas por la Aseguradora en la declaración de salud.

Como es obvio, si no existe cuestinario de salud es, sencillamente, imposible que exista dolo o culpa grave y, dado que la Aseguradora, es la única obligada a presentar al asegurado dicha declaración de salud; en caso de que no exista, no podrá atenderse a dicha exclusión.

Por tanto, si se encuentra en esta tesitura, no dude en contactar con este despacho dado que procede la cobertura por la Aseguradora/Mútua del tratamiento médico, rehabilitador o quirúrgico por los motivos expuestos. 

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