Seguros de vida: Necesaria relación de causalidad entre la patología preguntada y no declarada en el Cuestionario de salud y el fallecimiento o invalidez

Imagen de Fernando Sanahuja

Dentro de las reclamaciones en asuntos de Seguros de vida nos encontramos con otro aspecto que de forma muy recurrente es alegado por las Aseguradoras como excusa para proceder al pago de la suma asegurada en la póliza.

Estamos ante la alegación de innecesaria relación de causalidad entre (supuesta) patología no declarada y motivo de fallecimiento o de la declaración de invalidez permanente absoluta.

Es decir, se pregunta en el cuestionario de salud si el aspirante a asegurado/-a padece, por ejemplo, alguna patología visual (cataratas, miopía, etc) respondiendo que NO aún y no ser así y el motivo del fallecimiento o declaración de invalidez, es, por decir, un infarto sin antecedente médico alguno así como sin relación causal ninguna.

En dichas circunstancias, como indico, no es nada raro que las Aseguradoras aleguen falta de cobertura por dolo o culpa grave aún y a sabiendas que no existe relación causal entre una y otra patología.

Pues bien, dicha postura no puede sostenerse por varios motivos pero, principalmente, por nuestra regulación legal suscrita en la Ley de Contrato de Seguro y la jurisprudencia que la ha ido aplicando de forma reiterada. Ello es así en atención a lo siguiente:

§  Artículos 10 y 89 Ley Contrato de Seguro. Obligación de respuesta ante las preguntas que se le planteen, necesidad de que dichas preguntas suscritas en el cuestionario de salud sean claras y concisas.

Para apreciarse la falta de cobertura por la Aseguradora es necesaria la existencia de dolo/culpa grave y la relación causal entre dicha omisión voluntaria y consciente y el resultado (fallecimiento/invalidez).

Dicho dolo para ser apreciado ha de corresponder a una reticencia en la omisión de hechos, influyente y determinante para la conclusión del contrato

LAS MERAS MERAS RETICENCIAS O INEXACTITUDES NO PUEDEN TENER DICHA CONSECUENCIA, PUES, COMO INDICA EL TRIBUNAL SUPREMO NO PUEDEN CALIFICARSE DE DOLO O CULPA GRAVE, Y, POR TANTO, LA ASEUGRADORA DEBERÁ RESPONDER DE LA SUMA ASEGURADA SUSCRITA EN EL SEGURO DE VIDA.

§  SENTENCIA AUDIENCIA PROVINCIAL TARRAGONA, SECCIÓN 1ª, DE 18/03/2010; PTE.: D. ANTONIO CARRIL PAN:

F.D. TERCERO

Según criterio jurisprudencial, la exoneración del pago de la prestación por parte de la aseguradora, conforme al último párrafo del art. 10 citado, sólo tiene lugar en los casos de dolo o culpa grave del tomador en el cumplimiento del deber de declaración, que supone inexactitud en la exposición de las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo y que de haberlas sabido el asegurador hubieran influido definitivamente en la negativa a celebrar el contrato: para que llegue a operar la liberación de pago del asegurador que prevé el citado precepto deberá constar la influencia determinante en la estimación del riesgo de la omisión o inexactitud.

EN EL SEGURO DE VIDA , SE APRECIA EL DOLO PREVISTO EN EL ART. 89 L.C.S EDL 1980/4219 . POR OMITIR UNA ENFERMEDAD CONOCIDA, PERO ESTE DOLO SÓLO ES RELEVANTE SI EL FALLECIMIENTO SE PRODUCE A CONSECUENCIA DE ESTA ENFERMEDAD PREEXISTENTE Y OCULTADA.

En esta ultima sentencia agregamos que "PARA QUE EL ASEGURADOR QUEDE LIBERADO DE SU PRESTACIÓN "LA MUERTE HA DE PRODUCIRSE COMO CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O DAÑO PREEXISTENTE, CONSCIENTEMENTE NO DECLARADA ", citando la jurisprudencia de las Audiencias en este sentido, también recogida por el Tribunal Supremo (S. 19 febrero 2004 EDJ 2004/6324 y 4 marzo 2005 EDJ 2005/23810 ) QUE PRIVA DE VIRTUALIDAD A LA OCULTACIÓN DE AQUELLAS AFECCIONES NEGATIVAS DE LA SALUD QUE NO HAN TENIDO INCIDENCIA EN LA CAUSA DE LA MUERTE . SE DESTACA ASÍ LA IMPORTANCIA DE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE LA ENFERMEDAD O DOLENCIA OCULTADA (DATO PARA VALORAR EL RIESGO) Y LA PRODUCCIÓN DEL RIESGO ASEGURADO (MUERTE ) PARA DETERMINAR LA CONSECUENCIA ESTABLECIDA EN LOS ARTS. 10 Y 89 DE LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO EDL 1980/4219 , SIN ESTIMAR COMO CAUSA DE LA LIBERACIÓN DEL ASEGURADOR LA OCULTACIÓN DE DATOS DE SALUD INTRASCENDENTES EN EL FALLECIMIENTO "

De lo anteriormente referido cabe derivar una serie de consecuencias:

1º) La aseguradora esta obligada a somete al asegurador a un formulario relativo a las afecciones que estime de influencia en el riesgo cubierto, formulario que no está sometido a forma determinada.

2º) El asegurado está obligado a contestar, con veracidad y la máxima buena fe, a las preguntas conforme a lo que conozca.

3º) El siniestro debe producirse como consecuencia de una enfermedad o daño preexistente y conscientemente ocultado por el declarante.

4º) No tiene trascendencia la ocultación d enfermedades o defectos que o le constan a la aseguradora o no han incidido en el siniestro.

5º) La infracción del deber de declarar resulta cuando el riesgo descrito en el momento de responder al cuestionario es diferente del realmente existente en ese momento.

6º) La infracción resulta de un hecho objetivo: la diferencia entre la situación representada por lo declarado y la realmente existente.

7º) El dolo o culpa se ubica en la inexactitud en la exposición de las circunstancias conocidas por el declarante que puedan influir en la valoración del riesgo.

§  SENTENCIA AUDIENCIA PROVINCIAL ALICANTE, SECCIÓN 8ª DE 6/03/2013; PRESIDENTE: D. FRANCISCO JOSÉ SORIANO GUZMÁN:

“(…)Ha de destacarse que el artículo 10 LCS EDL 1980/4219 , en lugar de concebir de una forma general y abstracta los límites del deber del tomador de declarar todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, ha acotado este deber limitándolo a la contestación del cuestionario que le someta el asegurador: el asegurado sólo debe declarar exactamente cuanto sabe sobre lo que se le pregunta, y no más.

Con estos antecedentes, y aún cuando es cierto que el asegurado dijo no haberse sometido a intervención quirúrgica, y sí le habían extraído la vesícula biliar, EL HECHO DE QUE ELLO NO GUARDE RELACIÓN ALGUNA CON LA ENFERMEDAD QUE LE OCASIONÓ LA MUERTE LLEVA AL TRIBUNAL A ENTENDER QUE NO INCURRIÓ, AL ENTENDER DEL TRIBUNAL, EN EL DOLO NI CULPA GRAVE QUE EL ART. 10 EXIGE PARA LIBERAR DE LA OBLIGACIÓN DE INDEMNIZAR.

Entiende, en definitiva, este Tribunal que, A LO SUMO, LA CONDUCTA DEL ASEGURADO MERECERÍA SER CALIFICADA DE CULPA LEVE Y, EN MODO ALGUNO, DE CULPA GRAVE.

En conclusión, y como hemos valorado, las meras inexactitudes obrantes en el cuestionario de salud y que no son causales con el motivo del fallecimiento o de la declaración de invalidez, no pueden considerarse como dolo o culpa grave y, por tanto, procede la cobertura de las garantías suscritas por parte de la Aseguradora. 

nike

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Comentarios

Buenas noches;
me pongo en contacto con ustedes pues buscando informacion he dado con su pagina,
le explico mi caso resulta que mi marido lo han operado de una ortedrocis de un tobillo, y por ello le han dado una incapacidad permanente absoluta nos hemos puesto en contacto con el banco para quitarnos la hipoteca pues tenemos un seguro de vida con ellos del 100/ y nos han pedido muchoooooooo papeles y todos se los hemos dado, pero ahora nos pide una resonancia del año 2.009 q no sabemos como lo han pedido ni nos acordabamos de eso (antesque nada la hipoteca es del año 2.012)y nos dicen q nos denegan el pago de la poliza.
en la resoluion de la seguridad socoal, dice q tb esta pendiente de estudio pero por lo que se ven ellos quieren hacernos ve q esto q es una resonancia de la espalda lo hemos ocultados, puede hacernos esto,
como usted bien comenta en unos de sus articulos el seguro de vida esta vinculado todo con la hipoteca y no hicismos ningun uestionario de salud.
no se si me he explicado bien
un saludo
Gadiitana

El próximo miércoles 4 de mayo me enfrento a un asunto muy delicado que tiene como base la relación de causalidad entre el fallecimiento de la tomadora del seguro y la enfermedad no declarada.
Debo agradeceros de todo corazón el enorme esfuerzo que hacéis por difundir este asunto, porque desde el primer momento que empecé a indagar en el problema para presentar reclamación y posterior demanda al seguro, habéis sido mi faro, mi guía.
Tanto si se gana como si se pierde, tenéis una rendida admiradora en Murcia, que está a vuestra disposición para lo que podáis necesitar aquí.

Imagen de Fernando Sanahuja

Apreciada Meg: Muchas gracias por tus comentarios, se agradecen mucho!!!!
Ánimo y suerte para el juicio del 4/05/2016!!! :)
Saludos,